Приложение № 1
к Порядку уничтожения на территориях особых экономических зон или вывоза с территории особых экономических зон в целях уничтожения товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) упаковки и упаковочных материалов
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
В  
(наименование таможенного органа (с указанием кода таможенного органа))
От  
(наименование резидента ОЭЗ, подающего Заявление)
Отметки таможенного органа	

№		/		/		ЗУН	
Заявление
на уничтожение товаров, пришедших в негодность, и (или) упаковки на территории ОЭЗ или вывоз таких товаров и (или) упаковки
за пределы территории ОЭЗ в целях их уничтожения *
Прошу разрешить уничтожение на территории особой экономической зоны/вывоз с территории особой экономической зоны в целях уничтожения

(ненужное зачеркнуть)
следующих товаров и (или) упаковки на  		листе(ах) согласно ниже приведенным сведениям

Таблица I. Товары, помещенные под таможенную процедуру СТЗ, которые утратили свои потребительские свойства и стали окончательно непригодными в том качестве, для которого они предназначены:
№
п/п	Наименование товара	Код	Товар, помещенный под таможенную процедуру СТЗ	Количество	Способ(ы) уничтожения товаров	
			Регистрационный номер	Наименование товара	Номер товара	Код товара по ТН ВЭД ТС
(10 знаков)			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
Таблица II. Упаковка:
№ п/п	Наименование товара	Код	Упаковка и упаковочные материалы, ввезенные на территорию ОЭЗ	Количество	Способ(ы) уничтожения упаковки	
			Код	Наименование			
1	2	3	4	5	6	7	
Причины уничтожения:  

Уничтожение будет осуществлено:  
(лицо, осуществляющее уничтожение)
Место уничтожения:  

Приложение:  	л.

					М.П.	
(Резидент ОЭЗ (представитель
резидента ОЭЗ))		(подпись)		(Ф.И.О.)		

Таможенный контроль:
с применением		/без применения		таможенного наблюдения.	
Акт об уничтожении должен быть представлен в срок до  

Срок уничтожения продлен до		на основании		
Причины невозможности выдачи разрешения на уничтожение:
	
(указываются причины, по которым принято решение о невозможности выдачи разрешения на уничтожение)