Приложение № 2
к Регламенту
Бланк организации
Исх. от		20		г.	Федеральная служба	
					по оборонному заказу	
№					101990 г. Москва,	
					Уланский переулок,
д. 16, корп. 1	
Заявление
о предоставлении лицензии

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить лицензию на разработку, производство, испытание, хранение, реализацию и утилизацию боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом.
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности”:  

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
Местонахождение заявителя  
(индекс, юридический адрес)

(индекс, фактический (почтовый) адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):

Телефон (факс) с указанием кода города  

ОГРН		,		
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
ИНН		,		
данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
	документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;	

	документ, подтверждающий наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.	
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен  
(Ф.И.О., контактные телефоны)

Должность руководителя юридического лица						
М.П.	(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)