Приложение № 3
к Административному регламенту по исполнению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной функции по осуществлению контроля и надзора за соблюдением требований пожарной безопасности на подземных объектах, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 20 августа 2014 г. № 369
(рекомендуемый образец)
Бланк
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору)
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении выявленных нарушений
по результатам проверки соблюдения требований пожарной безопасности
№		

“		”		20		г. “		”	
(дата и время составления предписания)

(место составления)
На основании Федерального закона от 21 декабря 1994 г. № 69-ФЗ “О пожарной безопасности”, Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ “О промышленной безопасности опасных производственных объектов”, постановления Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 401 “О Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору” и в соответствии с распоряжением (приказом) Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа

Ростехнадзора) от		20		г. №		“О проведении плановой (внеплановой)	

проверки соблюдения требований пожарной безопасности” в период с	“		”		

по	“		”		20		г. (дата и время проведения проверки) должностными лицами	
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора) в составе:
1)	Фамилия, имя, отчество	должность	Ответственный за проведение проверки	
2)	Фамилия, имя, отчество	должность		
3)				

с участием:
1)	Фамилия, имя, отчество	должность	
2)	Фамилия, имя, отчество	должность	
3)			

в присутствии:  
(фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического лица
	проведена плановая
или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
(внеплановая) проверка соблюдения требований пожарной безопасности

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) проверки соблюдения требований пожарной безопасности на подземных объектах, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений

2. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований пожарной безопасности:
№ п/п	Описание выявленного нарушения	Наименование и реквизиты нормативного правового акта и номер его пункта, требования которого нарушены	Срок устранения нарушения	
1	2	3	4	

На основании статьи 6 Федерального закона от 21 декабря 1994 г. № 69-ФЗ “О пожарной безопасности”, Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ “О промышленной безопасности опасных производственных объектов” и в соответствии с пунктом 6.6 Положения о Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 401, руководителю (представителю) юридического лица (Ф.И.О., должность) предписывается устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого сроки и не позднее

	(дата) направить руководителю		
(наименование органа, издавшего документ о проведении проверки) уведомление об
исполнении предписания с приложением документов.
3. К предписанию прилагаются протоколы (заключения) проведенных исследований
(испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц органов государственного контроля (надзора), работников, на которых возлагается ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю и надзору:
№ п/п	Наименование приложения	

		

Предписание от				20		г. №		составлено на		
страницах в 2 экземплярах.
Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
Подписи лиц, участвующих в проверке:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
С предписанием ознакомлен, экземпляр предписания № 1 на руки получен.
Руководитель (представитель) юридического лица
					
(Ф.И.О.)		подпись		дата	
От ознакомления с предписанием руководитель (представитель) юридического лица отказался
					
Ф.И.О. должностного лица		подпись		дата