Приложение 2
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги
по выдаче заключения, прилагаемого к заявке
на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование,
а также к заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара
(в ред. Приказов Минпромторга России от 26.10.2016 № 3821, от 14.09.2017 № 3184)
Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
ЗАПРОС
о выдаче заключения, прилагаемого к заявке на предоставление исключительного права
на заранее зарегистрированное наименование места происхождения товара
(указать вариант получения результата предоставления государственной услуги:
1 – в форме электронного документа, 2 – на бумажном носителе)
Заявитель  
(полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

организационно-правовая форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя – 
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
регистрации индивидуального предпринимателя; данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП,
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика)
адрес:  

телефон (		)		факс (		)		e-mail		
в лице  
(Ф.И.О. (в случае, если имеется) руководителя организации или Ф.И.О. (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)
производящее (производящий/ая) в границах географического объекта

Место происхождения (производства) товара (наименование географического объекта)
	,
(заявляемое обозначение товара – изделия народных художественных промыслов)
просит выдать заключение о том, что товар (указание товара):

Особые свойства товара:

Соответствуют особым свойствам товара, указанным в Государственном реестре наименований мест происхождения товаров Российской Федерации

номер государственной регистрации наименования места происхождения товара, в отношении которого испрашивается исключительное право

Товар производится по адресу:

(указывается адрес производства товара в границах географического объекта)
Перечень прилагаемых документов:

			
(Ф.И.О. руководителя организации, индивидуального предпринимателя)	М.П.
(при наличии)	(подпись)	

«		»		20		г.