Приложение № 4
к Инструкции о порядке изготовления, учета, использования, хранения и уничтожения бланков верховных судов республик, краевых и областных судов, судов городов федерального значения, судов автономной области и автономных округов, окружных (флотских) военных судов, районных, городских, межрайонных и гарнизонных военных судов с изображением Государственного герба Российской Федерации, оформления и размещения вывесок данных судов
Форма акта об уничтожении бланков суда с изображением
Государственного герба Российской Федерации
Акт
“		”		20		г.	г.		
Комиссия в составе:  
(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)
произвела уничтожение испорченных бланков  	:
(указывается наименование суда)

№ (бланков по порядку):  

Председатель комиссии		(		)	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)		
Члены комиссии		(		)	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)		
		(		)	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)