Приложение
к Порядку присвоения квалификационных званий
сотрудникам уголовно-исполнительной системы
Рекомендуемая форма
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
К присвоению квалификационного звания  	,

Кому  
(специальное звание, фамилия, имя, отчество, личный номер,

должность, учреждение, орган уголовно-исполнительной системы)
Год рождения		Образование		

(когда и какое образовательное учреждение окончил, полученная специальность)
Имеющееся квалификационное звание  

присвоено приказом		от “		”		20		г. №		с “		”		20		г.	
Характеристика

Начальник

(должность, специальное звание,
инициалы, фамилия, подпись)
“		”		20		г.	
Заключение старшего начальника  

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия, подпись)
“		”		20		г.	
Решение по представлению

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия, подпись)
“		”		20		г.	
(Оборотная сторона бланка представления)
Трудовая деятельность, военная служба, служба в уголовно-исполнительной системе
и иных федеральных органах государственной власти
С какого месяца
и года	По какой
месяц
и год	Наименование должностей, частей, соединений,
органов, учреждений и иных организаций	

			

Правильность всех записей подтверждаю		.	
	(должность, специальное звание, инициалы, фамилия, подпись начальника кадрового подразделения, подготовившего представление)		

“		”		20		г.