Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной промышленности, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 30.10.2012 № 351н
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1. Я,  
(фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  

Принадлежность к гражданству:
	,
(указывается гражданство лица, которому приостанавливается выплата ежемесячной доплаты к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

адрес места пребывания	

адрес места фактического проживания	

номер телефона		;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:  

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

Пол:		муж.		жен.	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
	Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. № 155-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации”	

	Федеральным законом от 10 мая 2010 г. № 84-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности”	

В настоящее время		работаю		не работаю	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
						
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
Адрес места жительства	

Адрес места пребывания	

Адрес фактического проживания	

Номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего 
полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу приостановить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в связи с поступлением на работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии,

“		”		20		г.			 (указывается дата поступления на работу).	
4. Я предупрежден(а):
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (прекращение выплаты пенсии) или возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (оставление работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии);
об ответственности за недостоверность или необоснованность данных, на основании которых была установлена доплата к пенсии.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
5. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

С положениями, указанными в разделе 4 настоящего заявления о приостановлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).
Расписку-уведомление получил(а).
Дата заполнения заявления	Подпись заявителя
(представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)