Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной промышленности, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 30.10.2012 № 351н
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1. Я,  
(фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  

Принадлежность к гражданству:
	,
(указывается гражданство лица, которому пересчитывается размер ежемесячной доплаты к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

адрес места пребывания	

адрес места фактического проживания	

номер телефона		;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:  

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

Пол:		муж.		жен.	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
Получаю пенсию в соответствии с  

(указывается федеральный закон, нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданин получает пенсию)
	,

Работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии,
	осуществляю		оставил (сделать отметку в соответствующем квадрате)	
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
Адрес места жительства	

Адрес места пребывания	

Адрес фактического проживания	

Юридический адрес организации	

Номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего 
полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу произвести перерасчет размера ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с

(указывается наименование федерального закона, нормативного правового акта, в соответствии 
с которым производится перерасчет ежемесячной доплаты к пенсии)

4. Я предупрежден(а):

(указываются положения федерального закона, нормативного правового акта, о которых предупрежден гражданин)

5. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

		
		
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о перерасчете размера ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)