Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственных услуг по установлению нормативов предельно допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух и нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты, выдаче разрешений 
на выбросы и сбросы радиоактивных веществ в окружающую среду, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 19.10.2012 № 594
Образец
Разрешение №		
на выброс радиоактивных веществ в атмосферный воздух
На основании приказа		от		№		
	(наименование территориального органа Ростехнадзора)					

(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма, юридический адрес,
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица,
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))
разрешается в период с	“		”		20		г.	по “		”		20		г.	
осуществлять выбросы радиоактивных веществ в атмосферный воздух.
Перечень и количество радиоактивных веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на

(наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес осуществления деятельности)
указаны в приложениях (на		листах) к настоящему разрешению, являющихся его	
неотъемлемой частью.
Дата выдачи разрешения:	“		”		20		г.	
Руководитель территориального органа
Ростехнадзора (или должностное лицо,
его замещающее)		(		)	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
М.П.