Приложение № 7
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственных услуг по установлению нормативов предельно допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух и нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты, выдаче разрешений
на выбросы и сбросы радиоактивных веществ
в окружающую среду, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 19.10.2012 № 594
Образец
Фирменный бланк Заявителя (при наличии)	

Исх. от		№			Руководителю территориального	

Вх. от		№			органа Ростехнадзора	
Заявление
об установлении нормативов предельно допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух, выдаче разрешения на выбросы радиоактивных веществ в атмосферный воздух и (или) установлении нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты, выдаче разрешения на сбросы радиоактивных веществ в водные объекты;
об установлении нормативов предельно допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух и (или) установлении нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты;
о переоформлении нормативов предельно допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух и (или) нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты;
о выдаче разрешения на выбросы радиоактивных веществ в атмосферный воздух и (или) о выдаче разрешения на сбросы радиоактивных веществ в водные объекты;
о переоформлении разрешения на выбросы радиоактивных веществ в атмосферный воздух и (или) разрешения на сбросы радиоактивных веществ в водные объекты;
(указывается необходимая государственная услуга, административная процедура)
Наименование Заявителя *  
(наименование юридического лица)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории *  

Юридический адрес *  

Почтовый адрес *  

Адрес фактического осуществления деятельности, связанной с загрязнением окружающей среды *  

Телефон  

Адрес электронной почты  

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц *

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*  

Ф.И.О. руководителя организации  

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для:
установления нормативов предельно допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух, выдачи разрешения на выбросы радиоактивных веществ в атмосферный воздух и (или) установления нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты, выдачи разрешения на сбросы радиоактивных веществ в водные объекты;
установления нормативов предельно допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух и (или) установления нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты;
переоформления нормативов предельно допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух и (или) нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты;
выдачи разрешения на выбросы радиоактивных веществ в атмосферный воздух и (или) выдачи разрешения на сбросы радиоактивных веществ в водные объекты;
переоформления разрешения на выбросы радиоактивных веществ в атмосферный воздух и (или) разрешения на сбросы радиоактивных веществ в водные объекты;
(указывается необходимая государственная услуга, административная процедура)
1.  

2.  
(опись представляемых материалов)
Для услуг по установлению нормативов предельно допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух, выдачи разрешения на выбросы радиоактивных веществ в атмосферный воздух, установления нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты, выдачи разрешения на сбросы радиоактивных веществ в водные объекты сообщаются сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок) в соответствии с перечнем отдельных производственных площадок, по которым испрашивается государственная услуга.
Для переоформления нормативов предельно допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух, нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты, разрешения на выбросы радиоактивных веществ в атмосферный воздух, разрешения на сбросы радиоактивных веществ в водные объекты указывается причина переоформления.
					
(должность руководителя)		(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)	
М.П.