Приложение N 4. Заявление на отзыв аккредитации (Форма)

Исх. N _________________ В ФСФР России

от "__" ________ ____

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ОТЗЫВ АККРЕДИТАЦИИ

___________________________________________________________________________

(полное наименование аккредитованного лица на русском языке)

___________________________________________________________________________

(дата государственной регистрации,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер, орган, осуществивший

государственную регистрацию аккредитованного лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет)

___________________________________________________________________________

(юридический адрес аккредитованного лица)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес аккредитованного лица)

___________________________________________________________________________

(фактический адрес аккредитованного лица)

настоящим просит отозвать аккредитацию на осуществление функций оператора

товарных поставок по собственной инициативе.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

┌─────┬───────────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┐

│ N │Наименование документа │Количество листов │ Количество экземпляров │

│ п/п │ │ │ │

├─────┼───────────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────┴───────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┘

___________________________________________________________________________

(Наименование должности

руководителя или уполномоченного (подпись) (И.О. Фамилия)

лица претендента)

М.П.