Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации (Образец)

РЕЕСТР СЧЕТОВ

______________________________________________

(наименование медицинской организации,

ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с ____________ по __________________

на оплату медицинской помощи, оказанной

застрахованному лицу в рамках второго этапа

диспансеризации

в ____________________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала))

┌─────┬────────┬───┬──────┬──────┬────────┬─────┬───────┬─────┬─────────┬────────┬────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┐

│N │Фамилия,│Пол│Дата │Место │Данные │Место│Место │СНИЛС│N полиса │Вид │Диагноз │ Второй этап диспансеризации в объеме, │Стоимость │Резуль-│

│пози-│ имя, │ │рожде-│рожде-│докумен-│жи- │регист-│(при │обяза- │оказан- │в соот- │ утвержденном Минздравом России, специальность │второго │тат │

│ции │отчество│ │ния │ния │та, │тель-│рации │нали-│тельного │ной │ветствии│ медицинского работника, проводящего │этапа │диспан-│

│ре- │ (при │ │ │ │удосто- │ства │ │чии) │медицин- │медицин-│с МКБ-10│ диспансеризацию (код), тариф на оплату │диспан- │сери- │

│естра│наличии)│ │ │ │веряюще-│ │ │ │ского │ской │ │ второго этапа диспансеризации, проведенной │серизации,│зации │

│ │ │ │ │ │го лич- │ │ │ │страхова-│помоши │ │ застрахованному лицу │проведен- │(код) │

│ │ │ │ │ │ность │ │ │ │ния │(код) │ │ │ной заст- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │рахован- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ному лицу │ │

├─────┼────────┼───┼──────┼──────┼────────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼────────┼────────┼─────────────────────┬──────────────────────┬───────────────┼──────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 13.1 │ 13... │ 14 │ 15 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┬─────┬──────┬───┼─────┬─────┬──────┬───┼───┬───┬───┬───┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата│Дата │Код │Та-│Дата │Дата │Код │Та-│...│...│...│...│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │на- │окон-│специ-│риф│на- │окон-│специ-│риф│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │чала│чания│аль- │ │чала │чания│аль- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ности │ │ │ │ности │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────┼───┼──────┼──────┼────────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼────────┼────────┼────┼─────┼──────┼───┼─────┼─────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴────────┴───┴──────┴──────┴────────┴─────┴───────┴─────┴─────────┴────────┴────────┴────┴─────┴──────┴───┴─────┴─────┴──────┴───┴───┴───┴───┴───┴──────────┴───────┘

Главный бухгалтер ___________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата ________________________