Приложение № 2
Утверждено
приказом Минприроды России
от 03.04.2013 № 119
Форма
АКТ №		
о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица при осуществлении
негосударственным оператором деятельности в Антарктике
и месте такого погребения
Дата составления “		”		20		г.	
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей), погибшего(ей)  

2. Дата рождения: число		, месяц		, год		

3. Дата смерти: число		, месяц		, год		, время		

4. Документ установленной формы о смерти: серия		№		

от		выдан		
			(кем и когда выдан)	

5. Место погребения:  
(станция, географические координаты, другие сведения)
6. Условия погребения:  

7. Дата погребения: число		, месяц		, год		
8. Негосударственный оператор, при осуществлении деятельности которого произошла смерть (гибель):  
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица,

Ф.И.О. гражданина, постоянное место жительства гражданина

либо юридический адрес юридического лица)
Представитель негосударственного
оператора		Наблюдатель	
			
(Ф.И.О.)		(Ф.И.О.)	
			
(подпись)		(подпись)	

“		”		20		г.		“		”		20		г.	
Примечание: Настоящий акт составляется в двух экземплярах, один из которых приобщается к личному делу умершего (погибшего), а второй направляется оператором супругу или близким родственникам умершего (погибшего) (при их наличии).