Приложение № 3
к пункту 25 Порядка присвоения квалификационных званий
сотрудникам федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы
АКТ
Квалификационной комиссии в составе председателя  
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
и членов:  
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
в период с		по		20		года, руководствуясь Порядком присвоения квалификационных званий сотрудникам
	
федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, проведены квалификационные испытания сотрудников

	на присвоение (подтверждение) квалификационных званий.
(наименование подразделения)
На основании результатов квалификационных испытаний квалификационная комиссия решила следующее:
№
п/п	Специальное звание, фамилия, имя, отчество	Занимаемая должность, дата назначения на занимаемую должность, стаж службы, стаж (опыт) работы по специальности	Дата и номер приказа о присвоении предыдущего квалификационного звания (при наличии)	Оценки по итогам квалификационных испытаний	К какому квалификационному званию представляется	Решение квалификационной комиссии	
				Профессиональная подготовка	Физическая подготовка			
					СКУ или подтягивание	Челночный бег 10 х 10 м	Бег (кросс) 5 км или плавание			

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Сотрудники	
Сотрудники, принимающие непосредственное участие в тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ	СКУ или подтягивание	Подъем по ШЛ	Преодоление 100 м полосы		
										
Женщины 1, 2, 3, 4 возрастных групп	СКУ	Челночный бег
10 х 10 м	Бег (кросс) 1 км или плавание 100 м		
										
Женщины 5, 6 возрастных групп	Надевание ФП	Наложение жгута	Наложение шин		
										
Председатель квалификационной комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Члены квалификационной комиссии:
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.