Приложение № 1
к Административному регламенту
Форма
Начальнику Управления инвестиционных программ и капитального строительства
Застройщик  
(наименование организации, ИНН,

юридический и почтовый адреса, телефон,

банковские реквизиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство
Прошу выдать разрешение на строительство  

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке по адресу:  

(полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта Российской Федерации,

муниципального района, округа, поселения или строительный адрес)

сроком до  	.
(прописью)
При этом сообщаю:
право на пользование землей закреплено  

(наименование документа на право собственности, владения, пользования,

распоряжения земельным участком, номер документа, дата выдачи)
	;
проектная документация на строительство объекта разработана  

(наименование проектно-изыскательской, проектной организации)
	,

имеющей свидетельство о допуске к работам, выданное  

(наименование организации, выдавшей документ,

дата выдачи и номер документа)
	;

Продолжение приложения № 1
к Административному регламенту
распорядительный документ об утверждении проектной документации  

(наименование органа, утвердившего проект;

наименование, номер и дата выдачи решения)
	;

заключение государственной экспертизы  

(наименование органа, выдавшего заключение, номер и дата выдачи)
	.

Краткие проектные характеристики, описание этапа строительства, реконструкции, если разрешение выдается на этап строительства, реконструкции  

	.

Приложения:  
(документы, необходимые для получения разрешения на строительство,

представляются в 2 экз. согласно Перечню, указанному в пункте 17 Административного регламента)
	на		л.	

Застройщик  
(должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.
“		”		20		г.