Приложение № 5
к Административному регламенту 
Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по освидетельствованию маломерных судов, поднадзорных Государственной инспекции по маломерным судам Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
Форма
Заключение по результатам предоставления государственной услуги
по освидетельствованию маломерного судна
№		

1. Результаты осмотра маломерного судна		

2. Главные размерения судна: длина		м, ширина		м, высота борта		м	

3. Состояние корпуса и надстроек		
	(оценка технического состояния)	
Состояние подводной части корпуса		

4. Грузоподъемность и допустимое количество людей на борту		кг (чел.)	

5. Остойчивость, непотопляемость, плавучесть		
	(оценка технического состояния)	

6. Минимальная высота надводного борта		м	

7. Механизмы		
	(тип, количество двигателей, мощность и оценка технического состояния)	

8. Максимально допустимая мощность главных двигателей		л.с. (кВт)	
	(установленная)		

9. Противопожарные оборудование и средства		
	(вид и оценка технического состояния)	
10. Бытовые нагревательные установки		
	(вид и оценка технического состояния)	
11. Рулевое устройство		
	(оценка технического состояния)	
12. Якорные и швартовые устройства		
	(оценка технического состояния)	
13. Сигнальные устройства и огни		
	(наименование и оценка технического состояния)	
14. Состояние парусов и такелажа		
	(допустимая площадь парусов, оценка технического состояния)	
15. Электрооборудование		
	(оценка технического состояния)	
16. Наличие радиосвязи и радиолокации		
	(тип, марка, позывной и частота)	
17. Наличие навигационного оборудования		
	(тип, марка и оценка)	
18. Установленный район и условия плавания:
допустимая высота волны		м;	
удаление от берега		миль (км)	
формула класса		
Заключение:  

		
(должность, фамилия, имя, отчество государственного инспектора по маломерным судам)	(подпись)	

С результатами освидетельствования ознакомлен:  
(фамилия, инициалы заявителя)
		
	(подпись)	
Составлено в 2 экземплярах, копию получил:  
(фамилия, инициалы заявителя)
		
	(подпись)	
Отметка об отказе в ознакомлении и подписи:  

(должность, фамилия, имя, отчество государственного инспектора по маломерным судам)	(подпись)	

“		”		20		г.