Приложение № 2
к Административному регламенту 
Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по освидетельствованию маломерных судов, поднадзорных Государственной инспекции по маломерным судам Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
Форма
Заявление судовладельца о предоставлении государственной услуги
по освидетельствованию маломерного судна
№		

	Руководителю			
		(наименование подразделения ГИМС)		
	от			
		(фамилия, имя, отчество заявителя)		
	ИНН		ОГРН			
	КПП		ОГРНИП			
	Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию маломерного судна:		
	тип судна		, модель		, год постройки		, место	
	постройки		, заводской номер		, материал корпуса		,	
	заводской номер двигателя (мотора)		, регистрационный номер		,	
	судовой билет номер		в связи с окончанием срока действия предыдущего		
	освидетельствования, с проведением испытаний на мореходные качества, подготовкой маломерного судна к переходу (перегону), окончанием работ по реконструкции маломерного судна, маломерного судна после аварии		
	(нужное подчеркнуть)		
	К заявлению приложены документы:		
	1.			
	2.			
	3.			
	4.			
	5.			
				
		(дата, подпись заявителя)		
Сведения по учету маломерных судов проверил  

Заключение о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию маломерного судна  

Назначенное время и место предоставления государственной услуги по освидетельствованию маломерного судна  

		
(должность, фамилия, инициалы должностного лица подразделения ГИМС МЧС России)	(подпись)	

“		”		20		г.	
Сведения о результатах освидетельствования маломерного судна внесены в судовой билет

(дата, подпись заявителя)