Приложение № 5
к приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 24.04.2013 № 179
Рекомендуемый образец
Бланк организации	В		
лицензиата		(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется заявление)	

Заявление от “		”				г. №		
о внесении изменений в условия действия лицензии
Юридическое лицо
Полное наименование  	;

Сокращенное наименование (если имеется)  	;

Адрес местонахождения  	;
(юридический адрес лицензиата)
Телефон		, адрес электронной почты (если имеется)		

Прошу внести изменения в условия действия лицензии №		со сроком	

действия с		по		, выданной на осуществление	
следующего вида деятельности:  	.

Объект, на котором или в отношении которого планируется осуществлять деятельность:

Предложения по изменению условий действия лицензии:  

Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)
ОГРН  	,
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
ИНН  	,
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Приложение:	1.	Опись документов на		л.	
	2.	Комплект документов в соответствии с описью	

(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.