Приложение 1
в  
(наименование Межрегионального управления Росалкогольрегулирования)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(о готовности к установке (снятию) автоматизированной системы контроля перевозок этилового спирта и спиртосодержащей продукции на территории Российской Федерации)
Прошу  
(предоставить и установить (снять) автоматизированную систему контроля перевозок этилового спирта и спиртосодержащей продукции на территории Российской Федерации)
в организации  
(полное наименование организации)
ИНН		КПП	
																				
Технические средства организаций-перевозчиков:

(вид специальных технических средств регистрации в соответствии с

приказом Росалкогольрегулирования от 07.09.2012 № 258 “О Требованиях к специальным техническим средствам регистрации в автоматическом режиме движения, которыми оснащаются транспортные средства, осуществляющие перевозки этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции”)
находятся по адресу:

(место нахождения технических средств организаций-перевозчиков)
Сведения о регистрационном знаке цистерны (емкости) или автомототранспортного средства, прицепа; заводском номере контроллеров, imei; наименовании и серийных номерах расходомеров:
№
поз.	Регистрационный 
знак (гос. номер)	Номер и imei 
контроллера (АСКП)	Номер и imei 
контроллера (ЕГАИС)	Наименование и серийные номера расходомеров,
налив/слив	

					

Контактная информация:  
(должность, Ф.И.О., № телефона, e-mail контактного лица)

Руководитель организации				
	(подпись)		Ф.И.О.	

(печать организации)		(дата)