Приложение № 13
к приказу ФМС России
от 09.04.2013 № 175
(в ред. Приказа ФМС России
от 15.02.2016 № 38)
Рекомендуемый образец
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(орган, организация, подразделение ФМС России)

(наименование ведомственной награды ФМС России)

1. Фамилия, имя, отчество  

2. Специальное звание, классный чин  

3. Личный номер  

4. Должность, место службы  

(орган, организация, подразделение ФМС России)
5. Пол		6. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
7. Место рождения  
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

8. Образование  
(год окончания, наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,
полученная специальность)

9. Ученая степень, ученое звание  

10. Классная квалификация  
(дата, номер приказа)
11. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных обязанностей

(когда и где)

12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

13. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

14. Домашний адрес  

15. Стаж службы (выслуга лет) в календарном исчислении, стаж работы, в том числе в системе ФМС России  

16. Служебная и трудовая деятельность (включая военную службу и специальную службу, учебу в высших и средних специальных учебных заведениях)
Месяц и год
(мм.гггг)	Должность с указанием названия организации
(в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический,
с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

Сведения в пунктах 1 – 16 соответствуют данным документов персонального учета личного состава.
			
(должность руководителя кадрового подразделения)		(специальное звание, классный чин,
фамилия, инициалы)	

	М.П.		
“		”		20		г.		(подпись)	
17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
(при представлении к награждению очередной ведомственной наградой ФМС России указываются заслуги с момента предыдущего награждения)

СОГЛАСОВАНО:
			
(должность)		(фамилия и инициалы)	
	М.П.		
(специальное звание или классный чин)		(подпись)	

“		”		20		г.	

(должность)		(фамилия и инициалы)	
	М.П.		
(специальное звание или классный чин)		(подпись)	

“		”		20		г.	

(должность)		(фамилия и инициалы)	
	М.П.		
(специальное звание или классный чин)		(подпись)	

“		”		20		г.	

Приказом		от “		”		20		г. №		
	(кем издан)									
награжден(а)  
(наименование ведомственной награды ФМС России)

			
(должность руководителя кадрового подразделения)		(специальное звание, классный чин,
фамилия, инициалы)	

	М.П.