УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства юстиции Российской Федерации
от 16.04.2013 № 50
Форма отчета некоммерческой организации, 
выполняющей функции иностранного агента
Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
В Министерство юстиции Российской Федерации
Отчет некоммерческой организации, 
выполняющей функции иностранного агента
Раздел I. Сведения о некоммерческой организации, 
выполняющей функции иностранного агента
1	Полное наименование		
			
2	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		

3	Учетный номер		

4	отчет содержит:	
	сведения о деятельности некоммерческой организации, о персональном составе ее руководящих органов (представляется один раз в полгода не позднее 15 числа месяца, следующего за окончанием полугодия

					
	(15 января, 15 июля)) за		*	
		
	сведения о целях расходования денежных средств и использования иного имущества, в том числе полученных от иностранных источников, о фактическом расходовании и использовании денежных средств и иного имущества, полученных от иностранных источников (представляются ежеквартально не позднее 15 числа месяца, следующего за окончанием
квартала (15 января, 15 апреля, 15 июля, 15 октября))

					
	за		*	
		
	аудиторское заключение по итогам аудита годовой бухгалтерской (финансовой) отчетности (представляется ежегодно не позднее 15 апреля

	года, следующего за отчетным) за		*	
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	

5	Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени
некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента	
5.1	Должность		
5.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.3	Гражданство (при наличии)		
5.4	Данные документа, удостоверяющего 
личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)		
5.5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владения)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Контактный телефон		
5.6	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		

6	Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю	
			
		(подпись)	
7	Отчет представлен	
	непосредственно				
		
	в виде почтового отправления с описью вложения				
		
	в форме электронных документов с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети Интернет, включая Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)				
					
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Раздел II. Сведения о деятельности, 
осуществляемой некоммерческой организацией, выполняющей функции
иностранного агента, в отчетном периоде
1	Виды деятельности	
1.1		
1.2		
1.3		
1.4		
1.5		
1.6		
1.7		
1.8		
1.9		
1.10		
1.11		
1.12		
1.13		
1.14		
1.15		
1.16		
1.17		
1.18		
1.19		
1.20		
2	Цели деятельности	
2.1		
2.2		
2.3		
2.4		
2.5		
2.6		
2.7		
2.8		
2.9		
2.10		
2.11		
2.12		
2.13		
2.14		
2.15		
2.16		
2.17		
2.18		
2.19		
2.20		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			

3	Виды политической деятельности	
3.1		
3.2		
3.3		
3.4		
3.5		
3.6		
3.7		
3.8		
3.9		
3.10		
3.11		
3.12		
3.13		
3.14		
3.15		
3.16		
3.17		
3.18		
3.19		
3.20		
4	Цели политической деятельности	
4.1		
4.2		
4.3		
4.4		
4.5		
4.6		
4.7		
4.8		
4.9		
4.10		
4.11		
4.12		
4.13		
4.14		
4.15		
4.16		
4.17		
4.18		
4.19		
4.20		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			

5	Сведения о мероприятиях, проведенных некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, в отчетном периоде (основания их проведения, источники финансирования)	
5.1	Наименование мероприятия	

	Цели мероприятия	

	Дата (период) проведения мероприятия	
		
	Место проведения	

	Наименование и реквизиты документа – основания проведения мероприятия	

	Источники финансирования мероприятия	

5.2	Наименование мероприятия	

	Цели мероприятия	

	Дата (период) проведения мероприятия	
		
	Место проведения	

	Наименование и реквизиты документа – основания проведения мероприятия	

	Источники финансирования мероприятия	

5.3	Наименование мероприятия	

	Цели мероприятия	

	Дата (период) проведения мероприятия	
		
	Место проведения	

	Наименование и реквизиты документа – основания проведения мероприятия	

	Источники финансирования мероприятия	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			

5.4	Наименование мероприятия	

	Цели мероприятия	

	Дата (период) проведения мероприятия	
		
	Место проведения	

	Наименование и реквизиты документа – основания проведения мероприятия	

	Источники финансирования мероприятия	

5.5	Наименование мероприятия	

	Цели мероприятия	

	Дата (период) проведения мероприятия	
		
	Место проведения	

	Наименование и реквизиты документа – основания проведения мероприятия	

	Источники финансирования мероприятия	

5.6	Наименование мероприятия	

	Цели мероприятия	

	Дата (период) проведения мероприятия	
		
	Место проведения	

	Наименование и реквизиты документа – основания проведения мероприятия	

	Источники финансирования мероприятия	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Раздел III. Сведения о руководящих органах 
некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента
1	Высший орган управления (сведения о персональном составе указываются в листе А)	
	Полное наименование высшего органа управления	

	коллегиальный	единоличный	
							
	(нужное отметить знаком “V”)	
	Периодичность проведения заседаний в соответствии с учредительными документами	
		
	Проведено заседаний	
		
2	Иной орган управления (сведения о персональном составе указываются в листе А)	
	Полное наименование органа управления	

	коллегиальный	единоличный	
							
	(нужное отметить знаком “V”)	
	Периодичность проведения заседаний в соответствии с учредительными документами	
		
	Проведено заседаний	
		
3	Иной орган управления (сведения о персональном составе указываются в листе А)	
	Полное наименование органа управления	

	коллегиальный	единоличный	
							
	(нужное отметить знаком “V”)	
	Периодичность проведения заседаний в соответствии с учредительными документами	
		
	Проведено заседаний	
		
4	Иной орган управления (сведения о персональном составе указываются в листе А)	
	Полное наименование органа управления	

	коллегиальный	единоличный	
							
	(нужное отметить знаком “V”)	
	Периодичность проведения заседаний в соответствии с учредительными документами	
		
	Проведено заседаний	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Раздел IV. Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств и использования ею иного имущества в отчетном периоде
1	Сведения о расходовании денежных средств	
	Общая сумма израсходованных денежных средств		
	Сумма израсходованных денежных средств (за исключением полученных от иностранных источников)		
	Сумма израсходованных денежных средств, полученных от иностранных источников		
2	Источники поступления израсходованных в отчетном периоде денежных средств, использованного в отчетном периоде имущества	
		
	Федеральный бюджет Российской Федерации (лист Б)			
		
	Бюджеты субъектов Российской Федерации (лист В)			
		
	Бюджеты муниципальных образований (лист Г)			
		
	Российские юридические лица (лист Д)			
		
	Граждане Российской Федерации (лист Е)			
		
	Иностранные государства, их органы (лист Ж)			
		
	Международные или иностранные организации (лист З)			
		
	Иностранные граждане (лист И)			
		
	Лица без гражданства (лист К)			
		
	Уполномоченные лица (лист Л)			
		
	Юридические лица, получающие денежные средства и иное 
имущество от иностранных источников (лист М)			
				
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист А
Сведения о персональном составе руководящих органов
некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента

(полное наименование руководящего органа)
1	Фамилия, имя, отчество	

	Дата рождения	
		
	Гражданство	
		
	Вид и данные документа, удостоверяющего личность	

	Адрес (место жительства)	

	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)	

2	Фамилия, имя, отчество	

	Дата рождения	
		
	Гражданство	
		
	Вид и данные документа, удостоверяющего личность	

	Адрес (место жительства)	

	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)	

3	Фамилия, имя, отчество	

	Дата рождения	
		
	Гражданство	
		
	Вид и данные документа, удостоверяющего личность	

	Адрес (место жительства)	

	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Б
Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств, полученных из федерального бюджета Российской Федерации, и использовании иного имущества, об их фактическом расходовании (использовании) в отчетном периоде
1	Наименование органа(ов), предоставившего денежные средства (имущество), израсходованные (использованное) в отчетном периоде:	

		
		
2	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств (имущества):	

		
		
3	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
						
	земельные участки					
						
	жилые помещения					
						
	нежилые помещения					
						
	иное недвижимое имущество					
						
	транспортные средства					
						
	иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком “V”)	
4	Способ использования имущества:	
		
	непосредственное использование			
		
	передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком “V”)	
5	Цели использования имущества:	

		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Б
6	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
7	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
8	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде:		
9	Цели расходования денежных средств:	

		
		
10	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств:	

		
		
11	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист В
Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств, полученных из бюджетов субъектов
Российской Федерации, и использовании иного имущества, об их фактическом расходовании (использовании) в отчетном периоде
1	Наименование органа(ов), предоставившего денежные средства (имущество), израсходованные (использованное) в отчетном периоде:	

		
		
2	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств (имущества):	

		
		
3	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
						
	земельные участки					
						
	жилые помещения					
						
	нежилые помещения					
						
	иное недвижимое имущество					
						
	транспортные средства					
						
	иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком “V”)	
4	Способ использования имущества:	
		
	непосредственное использование			
		
	передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком “V”)	
5	Цели использования имущества:	

		
		
6	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист В
7	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
8	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде:		
9	Цели расходования денежных средств:	

		
		
10	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств:	

		
		
11	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Г
Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств, полученных из бюджетов муниципальных образований, и использовании иного имущества, об их фактическом расходовании (использовании) в отчетном периоде
1	Наименование органа(ов), предоставившего денежные средства (имущество), израсходованные (использованное) в отчетном периоде:	

		
		
2	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств (имущества):	

		
		
3	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
						
	земельные участки					
						
	жилые помещения					
						
	нежилые помещения					
						
	иное недвижимое имущество					
						
	транспортные средства					
						
	иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком “V”)	
4	Способ использования имущества:	
		
	непосредственное использование			
		
	передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком “V”)	
5	Цели использования имущества:	

		
		
6	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Г
7	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
8	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде:		
9	Цели расходования денежных средств:	

		
		
10	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств:	

		
		
11	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Д
Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств, полученных от российских юридических лиц, и использовании иного имущества, об их фактическом расходовании (использовании) в отчетном периоде
1	Наименование юридического лица (лиц), предоставившего денежные средства (имущество), израсходованные (использованное) в отчетном периоде:	
	1.		
	Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)		

	2.		
	Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)		

	3.		
	Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)		

	4.		
	Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)		

2	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств (имущества):	

		
		
3	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
						
	земельные участки					
						
	жилые помещения					
						
	нежилые помещения					
						
	иное недвижимое имущество					
						
	транспортные средства					
						
	иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Д
4	Способ использования имущества:	
		
	непосредственное использование			
		
	передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком “V”)	
5	Цели использования имущества:	

		
		
6	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
7	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде:		
8	Цели расходования денежных средств:	

		
		
9	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств:	

		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Д
10	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Е
Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств, полученных от граждан Российской Федерации, и использовании иного имущества, об их фактическом расходовании (использовании) в отчетном периоде
1	Фамилия, имя, отчество гражданина (граждан), предоставившего денежные средства (имущество), израсходованные (использованное) в отчетном периоде:	

		
		
2	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств (имущества):	

		
		
3	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
						
	земельные участки					
						
	жилые помещения					
						
	нежилые помещения					
						
	иное недвижимое имущество					
						
	транспортные средства					
						
	иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком “V”)	
4	Способ использования имущества:	
		
	непосредственное использование			
		
	передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком “V”)	
5	Цели использования имущества:	

		
		
6	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Е
7	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
8	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде:		
9	Цели расходования денежных средств:	

		
		
10	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств:	

		
		
11	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Ж
Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств, полученных от иностранных государств, их органов, и использовании иного имущества, об их фактическом расходовании (использовании) в отчетном периоде
1	Наименование(-я) иностранного государства	

		
		
2	Наименования органа(-ов) иностранного государства, предоставившего денежные средства (имущество), израсходованные (использованное) в отчетном периоде:	

		
		
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств (имущества):	

		
		
4	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
						
	земельные участки					
						
	жилые помещения					
						
	нежилые помещения					
						
	иное недвижимое имущество					
						
	транспортные средства					
						
	иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком “V”)	
5	Способ использования имущества:	
		
	непосредственное использование			
		
	передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком “V”)	
6	Цели использования имущества:	

		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Ж
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
9	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде:		
10	Цели расходования денежных средств:	

		
		
11	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств:	

		
		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист З
Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств, полученных от международных или иностранных организаций, и использовании иного имущества, об их фактическом расходовании (использовании) в отчетном периоде
1	Наименование(-я) иностранного государства	

		
		
2	Наименования международной или иностранной организации(-ий), предоставившей денежные средства (имущество), израсходованные (использованное) в отчетном периоде:	

		
		
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств (имущества):	

		
		
4	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
						
	земельные участки					
						
	жилые помещения					
						
	нежилые помещения					
						
	иное недвижимое имущество					
						
	транспортные средства					
						
	иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком “V”)	
5	Способ использования имущества:	
		
	непосредственное использование			
		
	передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком “V”)	
6	Цели использования имущества:	

		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист З
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
9	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде:		
10	Цели расходования денежных средств:	

		
		
11	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств:	

		
		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист И
Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств, полученных от иностранных граждан, и использовании иного имущества, об их фактическом расходовании (использовании) в отчетном периоде
1	Наименование(-я) иностранного государства	

		
		
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина, предоставившего денежные средства (имущество), израсходованные (использованное) в отчетном периоде:	

		
		
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств (имущества):	

		
		
4	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
						
	земельные участки					
						
	жилые помещения					
						
	нежилые помещения					
						
	иное недвижимое имущество					
						
	транспортные средства					
						
	иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком “V”)	
5	Способ использования имущества:	
		
	непосредственное использование			
		
	передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком “V”)	
6	Цели использования имущества:	

		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист И
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
9	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде:		
10	Цели расходования денежных средств:	

		
		
11	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств:	

		
		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист К
Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств, полученных от лиц без гражданства, и использовании иного имущества, об их фактическом расходовании (использовании) в отчетном периоде
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица без гражданства, предоставившего денежные средства (имущество), израсходованные (использованное) в отчетном периоде:	

		
		
2	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств (имущества):	

		
		
3	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
						
	земельные участки					
						
	жилые помещения					
						
	нежилые помещения					
						
	иное недвижимое имущество					
						
	транспортные средства					
						
	иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком “V”)	
4	Способ использования имущества:	
		
	непосредственное использование			
		
	передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком “V”)	
5	Цели использования имущества:	

		
		
6	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист К
7	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
8	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде:		
9	Цели расходования денежных средств:	

		
		
10	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств:	

		
		
11	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Л
Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств, полученных от уполномоченных лиц, и использовании иного имущества, об их фактическом расходовании (использовании) в отчетном периоде
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица, предоставившего денежные средства (имущество), израсходованные (использованное) в отчетном периоде:	

		
		
2	Субъект(-ы), в интересах которого действует уполномоченное лицо:	
		
	Иностранные государства, их органы			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств (имущества):	

		
		
4	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
						
	земельные участки					
						
	жилые помещения					
						
	нежилые помещения					
						
	иное недвижимое имущество					
						
	транспортные средства					
						
	иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Л
5	Способ использования имущества:	
		
	непосредственное использование			
		
	передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком “V”)	
6	Цели использования имущества:	

		
		
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
9	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде:		
10	Цели расходования денежных средств:	

		
		
11	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств:	

		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Л
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
13	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо	
	13.1. Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
	13.2. Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
	13.3. Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	13.4. Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист М
Сведения о расходовании некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, денежных средств, полученных от российских юридических лиц, получающих денежные средства и иное имущество от иностранных источников, и использовании иного имущества, об их фактическом расходовании (использовании) в отчетном периоде
1	Наименование юридического лица (лиц), предоставившего денежные средства (имущество), израсходованные (использованное) в отчетном периоде:	
	1.		
	Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)		

	2.		
	Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)		

	3.		
	Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)		

	4.		
	Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)		

2	Субъект(-ы), в интересах которого действует уполномоченное лицо:	
		
	Иностранные государства, их органы			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	Уполномоченные лица			
	(нужное отметить знаком “V”)	
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств (имущества):	

		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист М
4	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
						
	земельные участки					
						
	жилые помещения					
						
	нежилые помещения					
						
	иное недвижимое имущество					
						
	транспортные средства					
						
	иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком “V”)	
5	Способ использования имущества:	
		
	непосредственное использование			
,		
	передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком “V”)	
6	Цели использования имущества:	

		
		
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
9	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде:		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист М
10	Цели расходования денежных средств:	

		
		
11	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств:	

		
		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком “V”)	
13	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо	
	13.1. Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
	13.2. Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
	13.3. Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	13.4. Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист М
	13.5. Уполномоченное лицо	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	13.5.1. Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо	
	13.5.1.1. Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
	13.5.1.2. Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
	13.5.1.3. Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	13.5.1.4. Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница			
Лист Н
Наименование некоммерческой организации, ее адрес

УВЕДОМЛЕНИЕ
Настоящим подтверждается, что  
(дата представления документов, входящий номер)

(полное наименование некоммерческой организации)
представлен в Министерство юстиции Российской Федерации отчет некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента, на  		листах, который

содержит:
сведения о деятельности некоммерческой организации, о персональном
составе ее руководящих органов		

сведения о целях расходования денежных средств и использования иного имущества, в том числе полученных от иностранных источников, 
о фактическом расходовании и использовании денежных средств и иного имущества, полученных от иностранных источников		

аудиторское заключение по итогам аудита годовой бухгалтерской 
(финансовой) отчетности		
		
(нужное отметить знаком “V”)
					
(наименование должности)*		(подпись)		(инициалы, фамилия)