Приложение № 9
к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(в ред. Приказа СК России от 04.03.2024 № 30)
(рекомендуемый образец)
Руководителю  
(указать следственный орган

Следственного комитета)
от  
(фамилия, имя, отчество заявителя)
	,

проживающего(ей) по адресу:  

(указывается почтовый индекс и адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с частью 5 статьи 36 Федерального закона от 28 декабря 2010 г. № 403-ФЗ 
«О Следственном комитете Российской Федерации» прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне  
(указать специальное звание, занимаемую должность, Ф.И.О.)
ежемесячной компенсации в виде разницы между среднемесячным денежным содержанием и назначенной пенсией.
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование банка,

населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские

реквизиты ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу страхового органа)
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение размера выплачиваемой ежемесячной компенсации, в том числе об изменении размера выплачиваемой пенсии, утраты прав на ее получение, изменения места жительства, других обстоятельств, связанных с выплатой ежемесячной компенсации, обязуюсь сообщить о них в Следственный комитет или следственный орган Следственного комитета по месту получения ежемесячной компенсации.
Подпись заявителя  

Дата