Приложение № 7
к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(в ред. Приказа СК России от 04.03.2024 № 30)
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору

(указать страховщика)
СПРАВКА
о страховом случае
Сообщаю, что  
(указать должность, специальное звание,

Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета)

причинены в связи с исполнением служебных обязанностей телесные повреждения/иной вред здоровью, не повлиявшие на способность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью.
Листок нетрудоспособности, серия		номер		.	
Среднемесячное денежное содержание  
(фамилия, имя, отчество)
на день причинения телесного повреждения или иного вреда здоровью составляет

(цифрами и прописью)
Страховая сумма (12-кратный размер среднемесячного денежного содержания) составляет

(цифрами и прописью)

Справка в соответствии с законодательством Российской Федерации направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае причинения сотруднику Следственного комитета в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, не повлиявших на способность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью.
Приложение:	1. Акт установления причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской
	
	Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей на		л.	

	2. Копия листка нетрудоспособности на		л.	

	3.		на		л.	

Руководитель						
	(указать следственный орган Следственного комитета)		(подпись)		(фамилия)	
Руководитель финансового
подразделения						
	(указать следственный орган Следственного комитета)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.