Приложение № 5
к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(в ред. Приказа СК России от 04.03.2024 № 30)
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору

(указать страховщика)
СПРАВКА
о страховом случае
Сообщаю, что в связи с исполнением служебных обязанностей

(указать должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета)

причинены телесные повреждения/иной вред здоровью, исключающие возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью.
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная 
федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

серия		№		от «		»		20		г.	
(или выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом

серия		№		, выданная федеральным государственным учреждением	
медико-социальной экспертизы).
Среднемесячное денежное содержание  
(фамилия, инициалы)
на дату  
(указывается по выбору застрахованного с учетом положений пункта 9 Инструкции)
составляет  
(цифрами и прописью)
Страховая сумма (36-кратный размер среднемесячного денежного содержания сотрудника Следственного комитета) составляет:  

(цифрами и прописью)
Справка в соответствии с законодательством Российской Федерации направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае причинения сотруднику Следственного комитета в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, исключающих дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью.
Приложение:	1. Акт установления причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской
	
	Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей на		л.	
	2. Заверенная копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (или заверенная копия выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной

	экспертизы), на		л.	

	3.		на		л.	

Руководитель						
	(указать следственный орган Следственного комитета)		(подпись)		(фамилия)	
Руководитель финансового
подразделения						
	(указать следственный орган Следственного комитета)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.