Приложение № 3
к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(в ред. Приказа СК России от 04.03.2024 № 30)
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору

(указать страховщика)
СПРАВКА
о страховом случае
Сообщаю, что  	,
(указать должность, специальное звание,

Ф.И.О. погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета)
погиб (умер)	«		»		20		г. вследствие причинения ему телесных повреждений/	
иного вреда здоровью, полученных в связи с исполнением служебных обязанностей.
Свидетельство о смерти серия		номер		, выданное		

(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи)
Среднемесячное денежное содержание  
(фамилия, инициалы погибшего (умершего) сотрудника)
на день гибели (смерти) составляло  
(цифрами и прописью)

Страховая сумма (180-кратный размер среднемесячного денежного содержания сотрудника Следственного комитета) составляет:  
(цифрами и прописью)

Наследниками сотрудника являются:
1.  
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий)  
(почтовый индекс и адрес)
2.  
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий)  
(почтовый индекс и адрес)
3.  
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий)  
(почтовый индекс и адрес)
Справка в соответствии с законодательством Российской Федерации направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае гибели (смерти) сотрудника Следственного комитета в связи с исполнением служебных обязанностей.
Приложение:	1. Акт установления причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской
	
	Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей на		л.	

	2. Копия свидетельства о смерти на		л.	

	3.		на		л.	

Руководитель						
	(указать следственный орган Следственного комитета)		(подпись)		(фамилия)	
Руководитель финансового
подразделения						
	(указать следственный орган Следственного комитета)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.