Приложение № 1
к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(в ред. Приказа СК России от 04.03.2024 № 30)
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ

(должность, специальное звание руководителя

следственного органа Следственного комитета)
		
(подпись)	(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.	
Акт установления
причинной связи гибели (смерти), причинения телесных повреждений
или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета
Российской Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей
1. Дата и время гибели (смерти) либо получения телесных повреждений
или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета

(число, месяц, год и время происшествия)
2. Следственный орган Следственного комитета, сотрудником которого является (являлся) пострадавший  
(наименование, адрес в пределах места нахождения,

ведомственная и отраслевая принадлежность/Общероссийский классификатор видов экономической деятельности)
Наименование подразделения  

3. Лица, проводившие определение случая гибели (смерти) сотрудника либо телесных повреждений или иного вреда здоровью, полученных сотрудником в связи с исполнением служебных обязанностей:
1.  
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы)
2.  

3.  

4.  

5.  

4. Сведения о погибшем (умершем) сотруднике либо сотруднике, получившем телесные повреждения или иной вред здоровью:
фамилия, имя, отчество (при наличии)  

пол (мужской, женский)  

дата рождения  

специальное звание  

должность  

период (стаж) нахождения в должности, когда произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)
5. Обстоятельства смерти (гибели) сотрудника либо причинения сотруднику 
телесных повреждений или иного вреда здоровью.
(нужное подчеркнуть)

(изложение обстоятельств, предшествовавших смерти (гибели) сотрудника либо причинения

сотруднику телесных повреждений или иного вреда здоровью в связи с исполнением

служебных обязанностей; описание событий и действий пострадавшего и других лиц,

связанных с несчастным случаем; другие сведения,

установленные в ходе расследования)

6. Характер полученных повреждений (медицинское заключение о тяжести вреда здоровью)

7. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет; да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

по результатам освидетельствования)
8. Очевидцы происшествия  
(фамилия, инициалы,

постоянное место жительства, домашний и/или мобильный телефон)

9. Указать постановление органов дознания или предварительного следствия либо приговор суда или судебное постановление, либо иные установленные законодательством Российской Федерации документы:

10. Заключение комиссии:  
(указывается причинная связь либо отсутствие связи гибели (смерти)

сотрудника Следственного комитета, причиненных ему телесных повреждений или иного вреда здоровью

в связи с исполнением служебных обязанностей в формулировках, предусмотренных пунктом 18 Инструкции)

Председатель комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Члены комиссии:				

				
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(дата)