Приложение № 4
к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору  

(указать страховщика)
от  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:  

(указывается почтовый индекс и адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 2 части 4 статьи 36 Федерального закона от 28 декабря 2010 г. № 403-ФЗ “О Следственном комитете Российской Федерации” прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне  
(указать специальное звание, занимаемую должность, Ф.И.О.)
страховой суммы в размере, равном 36-кратному размеру среднемесячного денежного содержания.
Ранее сумму по обязательному государственному личному страхованию получал (не получал)  
(если получал, указать, в связи с каким событием)
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование банка,

населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские

реквизиты ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу страхового органа)
Подпись заявителя  

Руководитель						
	(указать следственный орган Следственного комитета)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.