Приложение № 2
к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору

(указать страховщика)
от  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:  

(указывается почтовый индекс и адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 36 Федерального закона от 28 декабря 2010 г. № 403-ФЗ “О Следственном комитете Российской Федерации” прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне  
(указать Ф.И.О. наследника, родственное отношение к погибшему (умершему) сотруднику,

специальное звание и Ф.И.О. погибшего сотрудника, занимавшего должность)
страховой суммы в размере, равном 180-кратному размеру его среднемесячного денежного содержания.
Заверенная в установленном порядке копия свидетельства о праве на наследство прилагается.
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование банка,

населенный пункт, в котором он расположен, и другие

банковские реквизиты ОСБ – ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу страхового органа)
Подпись заявителя  

Руководитель						
	(указать следственный орган Следственного комитета)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.