Приложение № 10
к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
КНИГА
учета актов установления причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью
сотрудников Следственного комитета Российской Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей,
страховых и компенсационных выплат в  
(наименование следственного органа Следственного комитета)
№
акта	Дата утверждения акта	Ф.И.О., должность или степень родства наследника, члена семьи, в отношении которого проводилось определение причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью в связи с исполнением служебных обязанностей	Заключение по акту о причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью в связи с исполнением служебных обязанностей	Страховые и компенсационные выплаты	
				Кому назначены выплаты (Ф.И.О. сотрудника либо наследника или члена семьи)	Номер и дата документа о назначении страховых выплат.
Сумма выплаты	Дата, номер,
заголовок и краткое содержание приказа о компенсационных выплатах.
Сумма выплаты	
1	2	3	4	5	6	7