Внутренняя сторона бланка

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│УЛ __________ N _____ _________________________________________________│

│ (наименование территориального органа ФМС России,│

│ выдавшего документ) │

│ ┌────────────────┐ │

│ │ Место │ Фамилия ____________________________________________│

│ │ для │ Имя ________________________________________________│

│ │ фотографии │ Отчество ___________________________________________│

│ │ │ Дата рождения ______________________________________│

│ │ │ Место рождения _____________________________________│

│ │ │ │

│ │ │ Личная подпись ___________________│

│ └────────────────┘ │

│ │

│ М.П. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) либо│

│фактического проживания: │

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│ Документ выдан "__" __________ 20__ г. в связи с принятием к│

│рассмотрению заявления о признании гражданином Российской Федерации или│

│о приеме в гражданство Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) и│

│действителен до "__" _________ 20__ г. │

│ │

│Подпись │

│должностного лица │

│территориального │

│органа ФМС России ______________ _____________________│

│ (фамилия, инициалы) │

│ │

│ М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘