Приложение
к письму Минкультуры России
от 17.04.2013 № 2871-01-39/12-ГП
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
АКТ
приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской Федерации
федерального значения
г.			“		”		20		г.	
1. Наименование и историко-культурное значение объекта культурного наследия:
	
2. Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(Республика, область, район)
	
(город)
улица		д.		корп.		

Заказчик (Государственный заказчик):		
	(наименование)	
Генеральный подрядчик:		
	(наименование)	
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия:
		
(№ лицензии)	(дата выдачи лицензии)	

Подрядчики:		
	(наименование)	
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия:
		
(№ лицензии)	(дата выдачи лицензии)	

Государственный орган охраны объектов 
культурного наследия:		
	(наименование)	
Договор (контракт):		
	(дата и номер)	

Срок окончания работ:	“		”		20		г.	

Научное руководство:		
	(должность, Ф.И.О.)	
Авторский надзор:		
	(полное наименование организации с указанием	
Технический надзор:		
	(полное наименование организации с указанием	
ПРИЕМОЧНАЯ КОМИССИЯ:
Заказчик (Государственный заказчик):		
	(должность, Ф.И.О.)	
Представители государственного органа охраны объектов культурного наследия:		
	(должность, Ф.И.О.)	
		
	(должность, Ф.И.О.)	
Научный руководитель,
ответственный за авторский надзор:		
	(должность, Ф.И.О.)	
Представители организации, осуществляющей
авторский надзор:		
	(должность, Ф.И.О.)	
Представители организации, осуществляющей
технический надзор:		
	(должность, Ф.И.О.)	
Представитель организации, осуществляющей
строительный надзор:		
	(должность, Ф.И.О.)	
Представители подрядных организаций:		
	(Ф.И.О.)	
Пользователь либо представить организации – “пользователя” Объекта:		
	(Ф.И.О.)	
I. Осуществила осмотр выполненных работ на Объекте:
Наименование и историко-культурное значение объекта культурного наследия:
	
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(Республика, область, район)
	
(город)
улица		д.		корп.		

Дата проведения проверки	“		”		20		г.	

1. Общая характеристика Объекта:		

2. Проведены работы по сохранению
Объекта:		
II. Комиссия подтверждает перечень выполненных работ на Объекте согласно пункту 2 раздела I настоящего Акта.

III. Комиссия установила:
Указанные в пункте 2 раздела II работы выполнены в соответствии с требованиями, установленными в научно-проектной и (или) проектной документации, а также предъявляемой разрешительной и исполнительной документацией: (примерный прилагаемый перечень документации:
Приложение № 1 – Перечень рабочей документации;
Приложение № 2 – Перечень исполнительной документации;
Приложение № 3 – Краткий отчет о выполненных работах;
Приложение № 4 – Альбом выборочной фотофиксации;
Приложение № 5 – Научно-реставрационный отчет;
Приложение № 6 – иная документация.)
Разработанной		
	(полное наименование, с указанием организационно-правовой	
на основании		
	(документ, дата и №)	
Согласованной		
	(наименование органа, дата и № согласования документации)	
Разрешение выдано:		
	(наименование органа, дата и № выдачи разрешения, сроки	
Научное руководство осуществлялось:		
	(документ (приказ), дата и №)	
Авторский надзор осуществлялся:		
	(полное наименование, с указанием организационно-правовой формы, договор (приказ), дата и №)	
Технический надзор осуществлялся:		
	(полное наименование, с указанием организационно-правовой формы, договор (приказ), дата и №)	
Строительный контроль осуществляется:		
	(полное наименование, с указанием организационно-правовой формы, договор (приказ), дата и №)	
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:
Работы, представленные к сдаче на Объекте, выполнены в установленные сроки, с надлежащим качеством и считаются принятыми в установленном порядке.
Представитель Заказчика (Государственного заказчика):
			(		)	
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
Представители государственного органа охраны объектов культурного наследия:
			(		)	
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
			(		)	
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
Научное руководство:
			(		)	
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
Представители организации, осуществляющей авторский надзор:
			(		)	
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
			(		)	
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
Представители организации, осуществляющей технический надзор:
			(		)	
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
			(		)	
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
Представитель организации, осуществляющей строительный надзор:
			(		)	
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
Представители подрядной организации:
			(		)	
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
Пользователь либо представить организации – “пользователя” Объекта:
			(		)	
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		

Настоящий Акт составлен в		экземплярах.