Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15.02.2013 № 69н
(в ред. Приказа Минздрава России 
от 10.04.2015 № 181н)
Министерство здравоохранения
Российской Федерации	Форма № 01-ФР	
		
(наименование медицинской организации)		
		
(адрес)		

код медицинской организации по ОКПО, по ОГРН														

Направление №						
на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов
и (или) тканей
1. Серия и номер полиса ОМС																					
2. Фамилия, имя, отчество, а также фамилия, данная при рождении:

(заполняется печатными буквами)
2.б. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС:

3. Дата рождения:	Число			месяц			год					4. Пол	М		Ж		
5. Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований):

6. Место работы, должность (профессия):

7. Код заболевания по МКБ-10						8. Документ,
удостоверяющий
личность:		

серия					№							
Кем выдан:	Дата выдачи:
	число			месяц			год					
8.1. Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории “ребенок-инвалид”):

9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”:
да, нет (указать)		Если “да”: код категории в соответствии с Федеральным законом				

10. СНИЛС (если “да”
в п. 9)																				
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 “О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения”:
да, нет (указать)		
12. Обоснование направления:  

Врач, выдавший направление:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	
Код врача:				телефон:		
Заведующий отделением:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	
Председатель врачебной комиссии медицинской организации:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	
Дата:	число			месяц			год					
М.П.