Приложение № 8
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15.02.2013 № 69н
Форма № 06-ФР
Сведения
о выписанных и отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, представляемые Министерству здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей
на		20		г.	
Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, ФМБА России  

№
п/п	Наименование сведений	Содержание сведений	
1	Ф.И.О. больного		
2	Уникальный номер регистровой записи		
3	Основной государственный регистрационный номер (по ОКПО, по ОГРН) медицинской организации, выписавшей рецепт на лекарственный препарат		
4	Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт		
5	Серия и номер рецепта		
6	Дата выписки рецепта		
7	Международное непатентованное название выписанного лекарственного препарата		
8	Выписанное количество доз лекарственного препарата		
9	Код территории отпуска лекарственного препарата по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований		
10	Основной государственный регистрационный номер аптечной и (или) медицинской организации, отпустившей лекарственный препарат по рецепту		
11	Дата отпуска аптечной и (или) медицинской организацией лекарственного препарата		
12	Название отпущенного лекарственного препарата		
13	Код заболевания по МКБ-10		
14	Форма выпуска лекарственного препарата		
15	Доза лекарственного препарата, количество доз в упаковке		
16	Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственных препаратов		
17	Код операции		
Руководитель
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

Дата “		”		20		г.