Приложение № 4
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15.02.2013 № 69н
Форма № 03-ФР
ЖУРНАЛ
учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, 
лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и выдачи извещений об исключении сведений из данного Федерального регистра *

(наименование медицинской организации субъекта Российской Федерации, медицинской организации
муниципальной системы здравоохранения, медицинской организации, подведомственной ФСИН России
или ФМБА России)
№ п/п	Дата	Ф.И.О. больного	Выданный документ (направление или извещение)	Номер направления (извещения)	Код или номер медицинской карты амбулаторного больного
(истории развития ребенка)	Ф.И.О. врача, выдавшего направление (извещение)	Ф.И.О. секретаря врачебной комиссии, оформившего запись	Ф.И.О. председателя врачебной комиссии медицинской организации, выдавшего направление (извещение)	
1									
2									
3									
и т.д.