Приложение N 3. Разрешение на право пересылки по почте из СССР произведений печати

Приложение N 3

РАЗРЕШЕНИЕ N

НА ПРАВО ПЕРЕСЫЛКИ ПО ПОЧТЕ ИЗ СССР

ПРОИЗВЕДЕНИЙ ПЕЧАТИ

(составляется в двух экземплярах)

1. Заявитель (Ф. И. О.) ______________________________________

(полностью)

2. Гражданство, подданство заявителя _________________________

3. Профессия, занятие заявителя ______________________________

4. Куда пересылаются издания и с какой целью _________________

__________________________________________________________________

5. Наименование изданий (вид издания, автор, заглавие, место

издания, издательство, год выпуска) _____________________________

__________________________________________________________________

6. Общее количество печатных единиц __________________________

(прописью)

__________________________________________________________________

7. Оценка изданий ____________________________________________

(прописью)

8. Основание: редкостью не являются (заключение эксперта или

экспертной комиссии).

Выдано в г. ________________ "__" ___________ 198_ г.

Действительно в течение трех месяцев со дня выдачи.

Подпись искусствоведа - эксперта или

Место уполномоченного Министерства культуры СССР

для __________________________________________

штампа

Расписка получателя ____________________

(ставится на втором

экземпляре)