Приложение № 4
(Оформляется на бланке)
В Министерство культуры
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации объекта культурного наследия местного (муниципального) значения в едином государственном реестре объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
1. Заявитель  
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного в сфере охраны культурного наследия, или собственника (пользователя) объекта культурного наследия)
2. Наименование объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

(указывается в строгом соответствии с нормативным актом о постановке на государственную охрану)
3. Реквизиты и наименование нормативного акта о постановке объекта культурного наследия местного (муниципального) значения на государственную охрану:

4. Современный адрес объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

(указывается на основании подтверждающего документа органа, уполномоченного на осуществление государственного
технического учета и технической инвентаризации объектов недвижимого имущества)
5. Адрес объекта культурного наследия местного (муниципального) значения на момент постановки объекта на государственную охрану:

(указывается в строгом соответствии с нормативным актом о постановке на государственную охрану)
6. Сведения о собственнике и пользователе объектом культурного наследия местного (муниципального) значения:

7. Сведения о собственнике земельного участка и пользователе земельным участком, в пределах которого располагается объект культурного наследия местного (муниципального) значения:

“		”		20		г.	

			М.П.		
(Должность)		(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)	

(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)