Приложение N 3. Заявление о регистрации объекта культурного наследия регионального значения в едином государственном реестре объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

В Министерство культуры

Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации объекта культурного наследия регионального значения

в едином государственном реестре объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

1. Заявитель ______________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, уполномоченного в сфере охраны культурного наследия,

или собственника (пользователя) объекта культурного наследия)

2. Наименование объекта культурного наследия регионального значения:

___________________________________________________________________________

(указывается в строгом соответствии с нормативным актом о постановке

на государственную охрану)

3. Реквизиты и наименование нормативного акта о постановке объекта

культурного наследия регионального значения на государственную охрану:

___________________________________________________________________________

4. Современный адрес объекта культурного наследия регионального значения:

___________________________________________________________________________

(указывается на основании подтверждающего документа органа,

уполномоченного на осуществление государственного технического учета

и технической инвентаризации объектов недвижимого имущества)

5. Адрес объекта культурного наследия регионального значения на момент

постановки объекта на государственную охрану:

___________________________________________________________________________

(указывается в строгом соответствии с нормативным актом

о постановке на государственную охрану)

6. Сведения о собственнике и пользователе объектом культурного наследия

регионального значения:

___________________________________________________________________________

7. Сведения о собственнике земельного участка и пользователе земельным

участком, в пределах которого располагается объект культурного наследия

регионального значения:

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.

____________________ _________ М.П. ________________________________

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О. полностью)

_____________________

(Ф.И.О. и номер

телефона исполнителя)