Приложение № 4
к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 21.12.2012 № 1346н
Форма
Медицинское заключение
о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе
для занятий физической культурой
Выдано  
(полное наименование медицинской организации)

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже, дата рождения)
	о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям

физической культурой (ненужное зачеркнуть) без ограничений (с ограничениями) в соответствии с медицинской группой для занятий физической культурой (ненужное зачеркнуть).
Медицинская группа для занятий физической культурой:

	.
(указывается в соответствии с приложением № 3 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них)
					
(должность врача, выдавшего заключение)		(подпись)		(фамилия, и.о.)	
М.П.
Дата выдачи	“		”		20		г.