Приложение
к Порядку учета, хранения и уничтожения бланков государственных жилищных сертификатов о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения, выдаваемых гражданам – участникам подпрограммы “Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством” федеральной целевой программы “Жилище” на 2011 – 2015 годы
ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ
Утверждаю

(должность уполномоченного должностного лица органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, федерального органа исполнительной власти или администрации города Байконура, осуществляющего 
выдачу сертификата)
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		201		г.	
М.П.
АКТ №		
на уничтожение испорченных бланков государственных жилищных сертификатов о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения,
выдаваемых гражданам – участникам подпрограммы “Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных
федеральным законодательством” федеральной целевой программы “Жилище”
на 2011 – 2015 годы

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, федерального органа 
исполнительной власти или администрации города Байконура, осуществляющего выдачу сертификатов)
Комиссия в составе  
(должность, фамилия, инициалы)

назначенная приказом (распоряжением)  
(должность лица, подписавшего приказ (распоряжение))
от “		”		201		г. №		составила настоящий акт в том, что за период	

с “		”		201		г. по	“		”		201		г. подлежат списанию:	

Бланк государственного 
жилищного сертификата	Причина списания	Дата уничтожения (сжигания)	
серия	номер			
1	2	3	4	

				

Председатель комиссии						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Члены комиссии						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		201		г.