Приложение № 1
к приказу Минсельхоза России
от 28.12.2012 № 660 
Форма заявки
на предоставление водных биологических ресурсов, отнесенных к объектам рыболовства, в пользование в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности
коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации
1. Заявитель  
(для лиц, относящихся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока

Российской Федерации (далее – малочисленные народы) – Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего

личность, сведения о национальной принадлежности, адресе регистрации и места жительства)

(для общин малочисленных народов – наименование, организационно-правовая форма, идентификационный

номер налогоплательщика, сведения о местонахождении в соответствии с учредительными документами)

(номер телефона заявителя)
2.
Вид водных биоресурсов	Район добычи (вылова) водных биоресурсов	Объем добычи (вылова) водных биоресурсов	Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов	Орудия добычи (вылова) (их вид, технические характеристики, количество, способы добычи (вылова) водных биоресурсов)	
					
3. Порядковый номер и описание рыбопромыслового участка, предоставленного в пользование заявителю для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (в случае, если рыболовство осуществляется с предоставлением рыбопромыслового участка)  

4. Типы, названия судов, находящихся в собственности заявителя, и (или) реквизиты и срок договора фрахтования судов, зарегистрированных в установленном порядке, сведения о судовладельце (если рыболовство осуществляется с использованием судов)  

5. Сведения о наличии на дату подачи заявки нарушений законодательства
Российской Федерации в области рыболовства и сохранения водных
биологических ресурсов, допущенных за предыдущий календарный год

6. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов, отнесенных к объектам рыболовства, за предыдущий год

7. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя

(Ф.И.О., данные документа, подтверждающего полномочия лица на подписание и подачу заявки)

Руководитель общины малочисленных народов
или лицо, относящееся к малочисленным народам
(лицо, уполномоченное на подписание заявки)
	(Ф.И.О.)

“		”		20		года	
М.П.