Приложение № 1
к Административному регламенту
(п. п. 16, 17, 19 – 21)
	20		г.	Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России	
№				
		(инициалы, фамилия)	
			
		(почтовый адрес ЦЛСЗ ФСБ России)	
Заявление
о  
(предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, прекращении лицензируемой деятельности, предоставлении дубликата лицензии, предоставлении копии лицензии, предоставлении выписки из реестра лицензий)

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
просит  
(предоставить лицензию, переоформить лицензию, прекратить действие лицензии, предоставить дубликат лицензии, предоставить копию лицензии, предоставить выписку из реестра лицензий)
на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации в части выполнения следующих работ, составляющих лицензируемую деятельность,

(виды работ)
Место нахождения заявителя  
(индекс, юридический адрес для юридического лица, место жительства для индивидуального предпринимателя)

(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности  

Телефон/факс с указанием кода города  

(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе, ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, для индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, подтверждающего факт
уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины, реквизиты других документов (наименование органа
(организации), выдавшего документ, дата, номер))
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен  

Приложение: документы согласно описи на		л.	

Должность руководителя юридического лица						
	(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)