УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 15.05.1997 № 484
(в ред. Указов Президента РФ
от 04.03.1998 № 227,
от 25.07.2000 № 1358)
Отметка о принятии
на рассмотрение
в государственный орган	
В  
(указывается наименование

государственного органа)
СПРАВКА
о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением
государственной должности Российской Федерации,
государственной должности федеральной государственной службы
Справку заполнил  		,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:  
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность,  
(вид документа)
серия		номер		
кем и когда выдан документ  

Дата рождения		Место рождения		
Телефоны: домашний		служебный		
Замещаемая должность  

Раздел 1. Заявление лица
1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством Российской Федерации о государственной службе.
2. Мной представлена в  
(указывается наименование налогового органа)

“		”		200		г. декларация о доходах и имуществе, принадлежащем мне	
на праве собственности.

(подпись)
Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах
Сведения поданы об имуществе и обязательствах  
(Ф.И.О. гражданина)

по состоянию на “		” января 200		г. (отчетная дата).	
2.1. Денежные средства,
находящиеся на счетах в банках и иных кредитных организациях
№
п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2
(тыс. руб.)	
1	2	3	4	5	6	

						
						
___________________
1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
2.2. Ценные бумаги
2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№
п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 2
(тыс. руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4	
1	2	3	4	5	6	

___________________
1 Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.
2.2.2. Иные ценные бумаги
№
п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства
(тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость 2
(тыс. руб.)	
1	2	3	4	5	6	

___________________
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по подразделу 2.2 “Ценные бумаги” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.),
	.

2.3. Обязательства
2.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
№
п/п	Вид имущества 1	Собственник имущества	Вид и срок пользования 2	Основание пользования 3	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	7	

___________________
1 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
2 Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.
3 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
2.3.2. Прочие обязательства *
№
п/п	Содержание обязательства 1	Кредитор (должник)2	Основание возникновения 3	Сумма обязательства (тыс. руб.)4	Срок обязательства	Условия обязательства 5	
1	2	3	4	5	6	7	

___________________
* Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
1 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
2 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
3 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
5 Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту сведений, указанных в Справке, подтверждаю.
“		”		200		г.		
							(подпись лица, представившего Справку)	
“		”		200		г.		
							(подпись лица, принявшего Справку)