УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 15.05.1997 № 484
(в ред. Указов Президента РФ
от 04.03.1998 № 227,
от 25.07.2000 № 1358)
Отметка о принятии
на рассмотрение
в налоговый орган	
В  
(указывается наименование

налогового органа)
ДЕКЛАРАЦИЯ
о доходах гражданина и имуществе,
принадлежащем ему на праве собственности
Декларацию подал  		,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:  
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность,  
(вид документа)
серия		номер		
кем и когда выдан документ  

Дата рождения		Место рождения		
Телефоны: домашний		служебный		
Замещаемая должность  

Декларация подана о доходах и имуществе  
(Ф.И.О. гражданина)

Раздел 1. Сведения о доходах
Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с “		” января 200		г.	
по “		” декабря 200		г.	

№
п/п	Вид дохода	Величина дохода 1
(тыс. руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической деятельности		
3	Доход от научной деятельности		
4	Доход от иной творческой деятельности		
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
7	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1) 		
	2)		
	3)		
8	Итого доход за отчетный период		
___________________
1 Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности), на конец отчетного периода.
2.1. Недвижимое имущество
№
п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения 1	Вид собственности 2	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки:3					
	1) 					
	2) 					
	3) 					
2	Жилые дома:					
	1) 					
	2) 					
	3) 					
3	Квартиры:					
	1) 					
	2) 					
	3) 					
4	Дачи:					
	1) 					
	2) 					
	3) 					
5	Гаражи:					
	1) 					
	2) 					
	3) 					
6	Иное недвижимое имущество:					
	1) 					
	2) 					
	3) 					
___________________
1 Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
2 Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется декларация.
3 Указывается вид земельного участка (пая, доли) – под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства
№
п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения 1	Вид собственности 2	Место регистрации	
1	2	3	4	5	
1	Автомобили легковые:				
	1) 				
	2) 				
2	Автомобили грузовые:				
	1) 				
	2) 				
3	Автоприцепы:				
	1) 				
	2) 				
4	Мототранспорные средства:				
	1) 				
	2) 				
5	Сельскохозяйственная техника:				
	1) 				
	2) 				
6	Водный транспорт:				
	1) 				
	2) 				
7	Воздушный транспорт:				
	1) 				
	2) 				
8	Иные транспортные средства:				
	1) 				
	2) 				
___________________
1 Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
2 Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется декларация.
Достоверность и полноту сведений, указанных в Декларации, подтверждаю.
“		”		200		г.		
							(подпись лица, заполняющего Декларацию)	
“		”		200		г.		
							(подпись лица, принявшего Декларацию)