Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

П	АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ	Форма № 2
1. Фамилия	

2. Имя	

3. Отчество (при наличии)  

4. Дата рождения “		”				г.	5. Пол муж./жен.	
6. Место рождения: страна  

регион  

район  

город  

населенный пункт  

7. Гражданство  

8. Зарегистрирован по месту: жительства с “		”				г.	
по адресу:	пребывания до  

регион  

район  

город  

населенный пункт  

ул.		, дом		корп.		кв.		
9. Орган регистрационного учета:  

	код		
10. Документ, удост. личность: вид  

серия		номер		выдан “		”				г.	
орган, выдавший документ  

	код		
11. Откуда прибыл: страна  

регион  

район  

город  

населенный пункт  

ул.		, дом		корп.		кв.		

Форма № 2
(оборотная сторона)
12. Переехал в том же населенном пункте с:
ул.		, дом		корп.		кв.		
13. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения с:
фамилия	

имя	

отчество	

дата рождения “		”				г.	пол муж./жен.	
14. Прочие причины:  

15. Документ составил “		”				г. Подпись		

16. Зарегистрировал	“		”				г. Подпись		
Блок машиночитабельных данных
	
Ф.И.О.