Приложение № 12
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Форма № 12П
“П”	ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ
(к документам о регистрации по новому месту жительства или по месту пребывания)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только
для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации
Регистрация: по месту нового жительства		

в том числе в связи с изменением гражданства		

по месту пребывания на срок		

с “		”										
	(число)		(месяц)					(год)	

по “		”										
	(число)		(месяц)					(год)	

1. Фамилия		
2. Имя		
3. Отчество (при наличии)		
													
4. Дата рождения	“		”										
		(число)		(месяц)					(год)	
5. Место	государство		
рождения	республика, край, область, округ		
	район, городской район (округ)		
													город, поселок городского типа		
	сельский населенный пункт		
			
6. Пол (подчеркнуть):	мужской – 1; женский – 2	
7. Гражданство (указать государство)					
если имеет двойное гражданство, указать государство					
если изменено гражданство, указать предыдущее гражданство (государство)					
8. Новое место	республика, край, область, округ		
жительства	район, городской район (округ)		
	городское/сельское (муниципальное) поселение		
													город, поселок городского типа		
	сельский населенный пункт		
			
9. Последнее место	государство		
жительства	республика, край, область, округ		
	район, городской район (округ)		
	городское/сельское (муниципальное) поселение		
													город, поселок городского типа		
	сельский населенный пункт		
			
10. Проживал по последнему месту жительства с					года	
11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)	в связи с учебой – 10; в связи с работой – 20;
возвращение к прежнему месту жительства – 30;
из-за обострения межнациональных отношений – 40;
из-за обострения криминогенной обстановки – 50;
экологическое неблагополучие – 60;
несоответствие природно-климатическим условиям – 70;
причины личного, семейного характера – 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) – 81, в связи с вступлением в брак – 82,
к детям – 83, к родителям – 84;	
	иная причина (указать)		– 90	
	в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование и т.п.)	

Форма № 12П
(оборотная сторона)
12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)	До переселения осуществлял трудовую деятельность:
сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство – 01;
рыболовство, рыбоводство – 05;
добыча полезных ископаемых – 10;
обрабатывающие производства – 15;
производство и распределение электроэнергии, газа и воды – 40;
строительство – 45;
оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного 
пользования – 50;
гостиницы и рестораны – 55;
транспорт и связь – 60;
финансовая деятельность – 65;
операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг – 70;
государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение – 75;
образование – 80;
здравоохранение и предоставление социальных услуг – 85;
предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг – 90;
предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства – 95;
деятельность экстерриториальных организаций – 99.
Учился – 03, в том числе в ВУЗе – 04.
Не работал – 09.	
13. Статус в занятости (подчеркнуть)	работа по найму в качестве: руководителя – 1; специалиста – 2; иного служащего (технического исполнителя) – 3; рабочего – 4; самостоятельно обеспечивал себя работой – 5	
14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)	получал: пенсию по старости – 1;
по инвалидности – 2; за выслугу лет – 4;
пособие по безработице – 12;
иные пенсии и пособия – 7	
15. Образование (подчеркнуть)	высшее – 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук – 2,
кандидата наук – 3; неполное высшее профессиональное – 4;
среднее профессиональное (среднее специальное) – 5; начальное профессиональное – 6; среднее общее (полное) – 7; основное общее (неполное среднее) – 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального – 9	
16. Состояние в браке (подчеркнуть)	женат (замужем) – 1; никогда не был женат (замужем) – 2;
разведен(а) – 3; вдовец (вдова) – 4	
17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):
со всей семьей – 1; с частью членов семьи – 2; один (одна) – 3; проживал(а) без семьи – 4	
18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да – 1; нет – 2	
Сведения проверил и регистрацию оформил
	
(фамилия и должность ответственного за регистрацию)	
“		”				г.		(подпись)