УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 19 декабря 2014 г. № 1055н
Форма

(должность руководителя организации, полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя)
от  

(должность работника, наименование структурного подразделения организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) работника)
Заявление о предоставлении одному из родителей (опекуну, попечителю) дополнительных оплачиваемых выходных дней
для ухода за детьми-инвалидами
В соответствии со статьей 262 Трудового кодекса Российской Федерации  прошу предоставить мне дополнительные оплачиваемые выходные дни для ухода за ребенком-инвалидом  

(дата (даты) предоставления дополнительных оплачиваемых выходных дней)
в количестве		календарных дней.	
	(общее число календарных дней, необходимых работнику
для ухода за ребенком-инвалидом)		
Сообщаю, что  

(сведения, сообщаемые работником о втором родителе ребенка-инвалида, в связи с которыми справка с места работы другого родителя (опекуна, попечителя) не требуется)
Документы (копии документов), предусмотренные законодательством Российской Федерации для предоставления дополнительных оплачиваемых выходных дней для ухода за

детьми-инвалидами, на		листах прилагаю.	
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
			
(дата написания заявления)		(подпись)