Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по ведению реестра заключений
экспертизы промышленной безопасности, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 23 июня 2014 г. № 260
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 31.05.2016 № 206)
(ФОРМА)
Бланк организации-
заявителя		Наименование территориального управления Ростехнадзора	

от		№		
Заявление
о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы промышленной
безопасности
Заявитель:  
Юридическое лицо:
Полное наименование  

Сокращенное наименование  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес места нахождения  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН (если имеется)  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных
филиалов, представительств иностранных юридических лиц (если имеются)

Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Индивидуальный предприниматель:
Ф.И.О., дата рождения  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРНИП  
(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Прошу внести в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности заключение экспертизы промышленной безопасности

(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности)

Краткая характеристика и назначение объекта, в отношении которого проведена экспертиза промышленной безопасности  

Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности  

Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации  

Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, присвоенный экспертной организацией  

Срок действия заключения экспертизы промышленной безопасности  

Сведения об экспертной организации:
Полное наименование  

Сокращенное наименование (если имеется)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес места нахождения  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Эксперт (эксперты), подписавший (подписавшие) заключение экспертизы промышленной безопасности, номер и дата квалификационного удостоверения эксперта (экспертов), область аттестации и категория эксперта (экспертов)  

Формы получения результата предоставления государственной услуги:
	в регистрирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

			“		”		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)				(дата)				
М.П. (при наличии)