Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по ведению реестра заключений
экспертизы промышленной безопасности, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 23 июня 2014 г. № 260
(ФОРМА)
Бланк организации-
заявителя		Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору	

от		№		
Заявление
о предоставлении сведений из реестра заключений экспертизы промышленной
безопасности
Прошу предоставить сведения из Реестра заключений экспертизы промышленной безопасности о заключении экспертизы промышленной безопасности
	,
(наименование объекта экспертизы промышленной безопасности)
подготовленное  
(наименование экспертной организации, проводившей экспертизу

промышленной безопасности, адрес ее места нахождения, ИНН)
и/или зарегистрированное под номером  
(регистрационный номер заключения экспертизы

промышленной безопасности)
Заявитель  
(полное и сокращенное наименование организации, должность и Ф.И.О. руководителя
организации – для юридических лиц, Ф.И.О. – для физических лиц)
Контактная информация:
Адрес места нахождения:  

Почтовый адрес с указанием индекса:  

Телефон с указанием кода города:  

Адрес электронной почты:  

Подпись заявителя
Дата