Приложение N 6. Досмотровая роспись

Приложение N 6

СССР

Министерство

внешней торговли

________________

(таможня)

"__" ____________ 19__ г.

ДОСМОТРОВАЯ РОСПИСЬ N ___ ___________________ таможня

Досмотровая роспись N _____

Перечень N __ Вес посылки ___ "__" ______________ 19__ г.

Фамилия, инициалы адресата __ Место назначения

Место назначения ____________ ___________________________

Страна отправления __________ Таможенная пошлина

___________________________

(сумма прописью)

подлежит взысканию при

выпуске посылки

┌──────────┬───────────────────────┬───┬────┬──────┬─────────────┐

│Порядковые│Наименование предметов,│Вес│Кол-│Статья│ Там. пошлина│

│ номера │ их отличительные │ │во │тарифа├───────┬─────┤

│ │ признаки и цена │ │ │ │ руб. │ коп.│

├──────────┼───────────────────────┼───┼────┼──────┼───────┼─────┤

└──────────┴───────────────────────┴───┴────┴──────┴───────┴─────┘

Пошлину начислил инспектор ___________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы

разборчиво)