Приложение № 20
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
(примерный образец)
Штамп подразделения
“		”		20		г.	

№		
СПРАВКА
Гр.  

обратился(лась) с заявлением об утрате паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, и сообщил(а) следующие данные:
фамилия  

имя  

отчество  

дата рождения  

место рождения  

гражданство  

место жительства (пребывания)  

где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт

сведения об утраченном паспорте: серия		№		
выдан  
(наименование подразделения)
Ф.И.О. сотрудника, составившего справку		Подпись		

телефон (		)	

“		”		20		г.